Los medicamentos más innovadores para el mieloma múltiple actualmente incluyen terapias celulares y anticuerpos biespecíficos. Estas opciones ofrecen soluciones personalizadas y altamente específicas para atacar las células tumorales, con mejores tasas de respuesta y, en algunos casos, sin la necesidad de aféresis o manipulación celular, como ocurre con las terapias CAR-T tradicionales. La última en aterrizar en España ha sido la terapia CAR-T Carvykti (ciltacabtagen autoleucel, Johnson & Johnson), disponible en el Sistema Nacional de Salud (SNS) desde el 1 de abril. Este tratamiento marca el hito de ser la primera terapia dirigida al antígeno BCMA aprobada por la Comisión Europea para pacientes con mieloma múltiple que han recibido al menos una línea previa de tratamiento, incluidos un agente inmunomodulador (IMiD) y un inhibidor del proteasoma (IP), han presentado progresión de la enfermedad al último tratamiento y son refractarios a lenalidomida.
La incorporación de esta terapia CAR-T en segunda línea de tratamiento se fundamenta en los resultados del estudio Fase III CARTITUDE-4, que investigó el perfil de eficacia y seguridad de esta terapia en pacientes con mieloma múltiple que sufren recaídas y son refractarios a lenalidomida. Los datos de este estudio fueron previamente publicados en The New England Journal of Medicine. Los 419 pacientes evaluados fueron asignados aleatoriamente para recibir una secuencia de aféresis, tratamiento puente, linfodepleción y cilta-cel, o bien el tratamiento estándar, que consistía en daratumumab, pomalidomida y dexametasona (DPd) o pomalidomida, bortezomib y dexametasona (PVd).
Tras una mediana de seguimiento de 15,9 meses, se observó que una sola infusión de cilta-cel resultó en un riesgo significativamente menor de progresión de la enfermedad o muerte en comparación con el tratamiento estándar. La terapia redujo el riesgo de muerte en un 45% en comparación con los tratamientos estándar. Con estos datos, cilta-cel se convierte en la primera terapia celular en mostrar una mejora de la supervivencia global frente a tratamientos estándar para pacientes con mieloma múltiple refractario a lenalidomida a partir de la segunda línea. Por su parte, la mediana de la supervivencia libre de progresión (SLP) no se alcanzó en el grupo de cilta-cel y fue de 11,8 meses en el grupo del tratamiento estándar. A los 12 meses, la tasa estimada de SLP fue del 76% en el grupo de cilta-cel y del 49% en el grupo del tratamiento estándar.
Los pacientes tratados con cilta-cel alcanzaron una tasa de respuesta global (TRG) del 85%, con un 73% logrando una respuesta completa (RC) o mejor. En contraste, la TRG en el grupo de tratamiento estándar fue del 67% y la tasa de RC o mejor fue del 22%. Además, la tasa general de enfermedad mínima residual (EMR) negativa fue considerablemente mayor en el grupo de cilta-cel (61%) que en el grupo del tratamiento estándar (16%). El perfil de seguridad de cilta-cel fue consistente con análisis previos. En el análisis de seguridad, el 97% de los pacientes en ambos grupos experimentaron acontecimientos adversos relacionados con el tratamiento de grado 3/4, siendo la citopenia el más común. Las infecciones relacionadas con el tratamiento ocurrieron en el 64% de los pacientes en el grupo de cilta-cel y en el 76% de los pacientes que recibieron tratamientos estándar, con un 28% y un 30% clasificados como grado 3/4, respectivamente.
Según ha explicado a El GlobalFarma María Victoria Mateos, responsable de la Unidad de Ensayos Clínicos del Hospital Clínico de Salamanca y presidenta de la Sociedad Española de Hematología y Hemoterapia (SEHH), las opciones disponibles hasta la fecha eran “un poco más convencionales y antiguas”. En este sentido, apunta a que “se trata de esquemas basados en anticuerpos monoclonales anti-CD38 combinados con carfilzomib, pomalidomida o pomalidomida más bortezomib”. Por tanto, admite que la superioridad de Carvykti “teóricamente dejaría obsoletos esos dos esquemas convencionales”. “Nos quedaríamos, prácticamente, con la combinación de carfilzomib más un anticuerpo monoclonal anti-CD38 como la comparación más pura en la actualidad”, añade.
Abecma, disponible en tercera línea
Un tratamiento que también se dirige a la misma diana que Carvykti es Abecma (idecabtagén vicleucel; ide-cel, BMS). Sin embargo, este tratamiento está indicado para pacientes en recaída y refractarios que hayan recibido al menos tres tratamientos previos, incluidos un agente inmunomodulador, un inhibidor del proteasoma y un anticuerpo anti-CD38, y que hayan progresado con el último tratamiento. La autorización de ide-cel se respaldó con los datos del estudio pivotal KarMMa. Abecma demostró una mediana de supervivencia libre de progresión (SLP) de 13,3 meses, frente a 4,4 meses con los tratamientos estándar, lo que representa una reducción del 51% en el riesgo de progresión o muerte. La tasa de respuesta global fue del 71%, con un 39% de respuestas completas o estrictas.
No obstante, Mateos destaca que existen numerosas terapias dirigidas al mismo objetivo en desarrollo, especialmente contra la diana BCMA, y señala que “la tendencia es que, tras una primera línea de tratamiento, los pacientes reciban terapias dirigidas contra BCMA”.
Tecvayli y Talvey
A diferencia de las terapias CAR-T, que, como se ha mencionado anteriormente, requieren aféresis y una compleja manipulación celular, los anticuerpos biespecíficos (BI) representan una alternativa que no necesita personalización para cada paciente. En este contexto, Johnson & Johnson dispone de dos terapias: Tecvayli (teclistamab) y Talvey (talquetamab).
Tecvayli es el primer anticuerpo biespecífico anti BCMA autorizado para el tratamiento de pacientes triple expuestos que padezcan esta enfermedad. Ha demostrado su potencial como tratamiento en combinación en primera línea para pacientes con mieloma múltiple de nuevo diagnóstico. En MajesTEC-1 teclistamab mostró tasa global de respuesta en el 63% de pacientes y un 45,5% alcanzó la remisión completa. Además, el 100% de los pacientes evaluables para las pruebas de enfermedad mínima residual (EMR) alcanzaron EMR negativa en el ensayo MajesTEC-5 como terapia de inducción y en MajesTEC-4 como terapia de mantenimiento.
Por su parte, Talvey (talquetamab), indicado en monoterapia para el tratamiento de pacientes adultos con mieloma múltiple en recaída y refractario, que han recibido al menos tres tratamientos previos, incluyendo un agente inmunomodulador, un inhibidor del proteasoma y un anticuerpo anti-CD38, y han presentado progresión de la enfermedad al último tratamiento, es el primer y único anticuerpo biespecífico anti-GPRC5D autorizado por la Comisión Europea (CE) en agosto de 2023.
En el estudio MonumenTAL-1, 297 pacientes sin exposición previa a la terapia de redirección de células T recibieron Talvey con la dosis recomendada de Fase II (DRF2) de 0,8 mg/kg bisemanales (Q2W) o 0,4 mg/kg semanales (QW). En una mediana de seguimiento de 23,4 meses, los pacientes de la cohorte Q2W demostraron una mediana de duración de la respuesta (DR) de 17,5 meses, no alcanzándose la DR en los pacientes con respuesta completa (RC) o mejor. En el caso de los pacientes del brazo de QW, una mediana de seguimiento de 29,8 meses mostró una mediana de DR de 9,5 meses, con una mediana de DR de 28,6 meses en los pacientes con una RC o mejor. A los 24 meses, el 67,1% y el 60,6% de los pacientes de las dos cohortes de dosificación seguían con vida, respectivamente.
