Una de las complicaciones más frecuentes en pacientes COVID que ingresaban en UCI son las infecciones nosocomiales; es decir, aquellas que se desarrollan en el ámbito de los cuidados intensivos. Dentro de estas, las aspergilosis pulmonares, son las que han acumulado cifras más altas. Por ello, el II Encuentro Virtual ‘Las enfermedades nosocomiales en UCIs en la era COVID’, titulado ‘Infecciones en las UCIs: perspectivas del tratamiento antifúngico’ (organizado por Gaceta Médica con el apoyo de Gilead) analizó los retos pendientes en esta materia.
Importancia del diagnóstico precoz
Para realizar un correcto abordaje de estas enfermedades es crucial el diagnóstico precoz. Cruz Soriano, médico especialista en Medicina Intensiva del Hospital Ramón y Cajal de Madrid, indicaba que en estos casos “se parte de mucha dificultad, porque como otro paciente crítico neutropénico, no tiene los factores clásicos de riesgo”. “Lo más grave es que tengas un paciente en el que no se detecte la infección en el aspirado bronquial pero que sea invasiva, y eso puede matarle; en técnicas diagnósticas con pacientes COVID teníamos miedo a hacer pruebas diagnósticas invasivas y eso es un problema grave para detectar esas infecciones”, explicaba Soriano.
Luis Tamayo, jefe de sección del Servicio de Medicina Intensiva en el Hospital Universitario Río Hortega de Valladolid, coincidía en esta idea. “Si ya el diagnóstico de infección fúngica es complejo, por el tipo de enfermo que es el paciente COVID lo es más”, precisaba. A este respecto añadía que “si los pacientes de UCI suelen tener cierto grado de inmunosupresión, puede verse aumentada por el COVID lo que también hace que aumente el riesgo de estas infecciones”.
Diferencia de datos
Por su parte, Alejandro Rodríguez, médico especialista en Medicina Intensiva en del Hospital Universitario de Tarragona Joan XXIII, apuntaba que lo que realmente preocupa a los especialistas es “la diferencia de incidencia entre los datos que aparecen en la literatura y lo que estamos viendo en España”. “La base de datos de COVID de la Sociedad de Medicina Intensiva tiene más de 4000 pacientes que han sido reportados por casi 80 UCIs de España; la incidencia global de aspergillus es del 6% si tomamos los que tienen la concesión bacteriana y si los excluimos no supera el 1%”, concretaba. Esto, decía, contrasta con “datos que llegan de Holanda que suben esta incidencia hasta el 20 o 30 por ciento”. En su hospital Rodríguez advertía de que hay pocos medios de diagnóstico, “lo que lleva a crear técnicas nuevas que pueden mejorar el rendimiento”.
También la doctora Soriano afirmaba haber observado este aumento de incidencia. “Desde que vimos que esta incidencia aumentaba, empezamos a intensificar el diagnóstico, buscando galactomanano; creo que ha sido un problema ambiental y local y hay que tener en cuenta que, si buscas, encuentras más”, aseveraba. En esta misma línea se manifestaba Tamayo, asegurando que “posiblemente la incidencia dependa también de las herramientas que se tienen para el diagnóstico”. Así, planteaba que “ahora que pasa el tiempo y analizamos los datos de los últimos meses, se van realizando más pruebas que ayudan al diagnóstico precoz”.
Perfil del paciente
Una de las ideas en la que coincidían los expertos es que no hay perfil concreto para que el paciente de UCI desarrolle aspergillus invasiva. Soriano detallaba que “el tiempo entre ingreso y diagnóstico por esta infección habitualmente es corto; esto sugiere que un gran número de pacientes vienen ya con aspergillus y se transforme en invasiva”. Tamayo expresaba que “al buscar pacientes con aspergillus se tiende a buscar factores de riesgo como antes era la EPOC; pero normalmente no se encuentran, más allá de que sea un “paciente críticamente enfermo como los que se ven en las UCI”. “Este estado lleva a un grado de inmunosupresión, y el COVID, igual que sucedía con la gripe, produce una afectación de la mucosa bronquial diseminada generalizada que puede hacer que aumente la aspergilosis pulmonar”, explicaba. Aun así, Rodríguez alegaba que los pacientes más propensos son los que tienen “obesidad, hipertensión y diabetes; en los más jóvenes, predomina la obesidad”.
Estas dificultades han sido y son una barrera para establecer un abordaje farmacológico adecuado. “Hemos pasado por muchas fases desde la primera ola hasta ahora; al principio fue un poco caótica la información que se dio a la población y los tratamientos que se pusieron en marcha”, manifestaba Rodríguez. También la doctora Soriano se expresaba en esta línea, añadiendo “en la primera ola, el tratamiento de aspergillus era desesperado; no sabías por qué iban mal, cómo oxigenarles, si tratarles con antifúngicos… ahora hacemos tratamientos más lógicos de medicina intensiva bien hecha”.
Cambios en el abordaje
Siguiendo este hilo, Tamayo agregaba que “en el caso concreto de la aspergilosis pulmonar, el abordaje ha cambiado; hemos buscado más la sospecha clínica, los síntomas más asociados y otros que son menos frecuentes”. “El problema – apuntaba Tamayo- es que estos pacientes pueden empeorar respiratoriamente; pero no se sabe si es porque están sobreinfectados con otro microorganismo, si es la propia evolución de la neumonía bilateral… las pruebas de imagen pueden ayudar y hacemos broncoscopia buscando galactomanano; nos hemos ido adaptando según hemos tenido más datos”.
Uno de los puntos negativos, como apuntaba anteriormente Rodríguez, es que no todos los hospitales cuentan con los mismos medios. “Somos un hospital donde muchas de las pruebas no se pueden hacer; pedimos cultivo, PCR para aspergillus y ahora estamos trabajando en incluir lateral Flow, que es una prueba muy sencilla que determina el galactomanano”, concretaba. “Queremos ver si realmente estamos realizando un infradiagnóstico; también mejorar la detección porque la mortalidad sigue siendo baja cuando lo detectamos a tiempo”, relataba Rodríguez.
Terapias farmacológicas
Un aspecto positivo que remarcaban los especialistas es que cada vez hay más opciones de terapias antifúngicas. “Hemos visto el desarrollo de los triazoles; hace muchos años teníamos la anfotericina de oxicolato que ahora ya no usamos, luego las formulaciones lipídicas y en los últimos años el voriconazol, y luego posaconazol e isavuconazol, que den más opciones para tratar el aspergillus”, indicaba Soriano.
Esta evolución ha sido positiva, porque, como transmitía Tamayo, “el isavuconazol ha introducido mejoras porque el voriconazol, que en las guías venía como antifúngico en aspergilosis pulmonar de primera línea en enfermos críticos, tiene varios problemas”. Entre ellos, especificaba que “muchos de estos pacientes son polimedicados, por lo que se pueden dar interacciones. Además, en nuestro hospital no hay posibilidad de monitorizar los niveles de voriconazol; te quedas preocupado porque hay estudios que concluyen que el 55 por ciento de los casos no estaban en rango terapéutico, en concreto, el 80 por ciento de esto pacientes fuera de rango estaban en infradosificación”. Por ello, entre las ventajas que reporta el isavuconazol, Tamayo aludía a que “tiene menos interacciones medicamentosas, un perfil farmacocinético mejor y no lleva ciclodextina, que puede ser negativo para pacientes con fallo renal o diálisis”. Por ello, Tamayo concluye “el isavuconazol es la principal novedad de los últimos años; aunque hay nuevos medicamentos en investigación que son esperanza de futuro, de momento no son una realidad”.
Obstáculos en acceso
Un problema añadido es que el isavuconazol no llega a todos los hospitales, como le pasa a Rodríguez. “Al no disponer de este fármaco, no me queda otra que usar voriconazol y anfotericina, y además no podemos medir niveles”, lamentaba. “Hacemos lo que podemos y los nuevos triazoles podrán cambiar esta perspectiva”, concluía.
Al evaluar las terapias, también es necesario tener en cuenta las resistencias que pueden generar. “Estas se han visto más en infecciones como la cándida, con aspergillus es más difícil, pero es verdad que hasta ahora pensábamos que era un problema fuera de España; deberíamos dar una vuelta a este tema por si se nos estuvieran escapando ya que en estos casos se podría optar por tratamientos combinados”, afirmaba Soriano. Reforzaba esta idea Tamayo, añadiendo que “hay que estar atentos a ver qué pasa con las resistencias por el mayor uso de antifúngicos en la pandemia; si esto tiene un impacto real, lo veremos más adelante”.
Lecciones aprendidas
Durante estos meses, los especialistas han adquirido varios aprendizajes. “Lo primero que hemos aprendido es que, en el momento de ingreso, los pacientes COVID no tienen mucha incidencia de coinfección, con lo que podríamos haber ahorrado recursos; hemos hecho cosas sin todo el rigor por no contar también con diagnósticos concretos y ahora hemos aprendido a ser más rigurosos, buscar antes, estar más pendientes y hacer una utilización más juiciosa de todos los fármacos”, aseguraba Tamayo.
Para Soriano, una de las lecciones es que “se ha creído mucho en la asociación de virus y hongos y no es tan frecuente; también, que la infección fúngica puede aparecer en las primeras semanas y luego desarrollarse y que debemos incidir en la búsqueda de este aspergillus”. También Rodríguez señalaba que en su caso “habría intentado antes alguna forma de diagnóstico más precoz, para evitar lo que ahora se está analizando, saber si hay un infradiagnóstico de estas infecciones”.
Así, los expertos apuestan por acometer varios objetivos. Llegar a un diagnóstico caro de manera precoz, para lo que instan a ampliar la búsqueda activa. En este sentido, apuntan a volver a trabajar en base a evidencias sólidas, tratando de evaluar la probabilidad, porque las certezas son muy difíciles en estos pacientes. Mejorando en estos aspectos, aseveran, se podrá disminuir la mortalidad derivada de estas infecciones, que han aumentado como consecuencia del mayor número de ingresos en UCI provocados por la pandemia de COVID-19.
