“Han pasado 102 años desde que Leonard Thompson recibió la primera administración de insulina, y desde entonces permanece encendida en Toronto una antorcha de esperanza, que solo se apagará cuando logremos la cura de la diabetes”, expresa a El GlobalFarma Cristóbal Morales, vocal de la Sociedad Española para el Estudio de la Obesidad (SEEDO). Con motivo del Día Mundial de la Diabetes, recuerda que la insulina ha sido un pilar fundamental, salvando millones de vidas. A lo largo de este periodo, explica Morales, las formulaciones de insulina han mejorado y se han adaptado cada vez más a las necesidades de los pacientes. Sin embargo, “en la última década hemos presenciado una auténtica revolución en el tratamiento de la diabetes tipo 1 y tipo 2, más allá del uso de la insulina”, argumenta. Tanto es así, que en la actualidad hay más de 470 nuevos medicamentos en fase de I+D contra la diabetes y las complicaciones asociadas a la enfermedad, según datos aportados por Farmaindustria.
En concreto, se están investigando nuevas moléculas estimulantes de las células beta pancreáticas como los activadores de la glucoquinasa y fármacos destinados a corregir los defectos de las células alfa y beta pancreáticas. A continuación, la investigación en agentes farmacológicos que podrían selectivamente restaurar el balance energético es actualmente una perspectiva emocionante para futuros tratamientos para la diabetes mellitus tipo 2. Más allá de eso, la patronal de la industria farmacéutica española argumenta que el estudio de los cambios epigenéticos en las personas con diabetes, tanto en grupos de riesgo antes de que la enfermedad se haya desarrollado, como cuando ya está establecida, ayudará a identificar más genes candidatos que son regulados por factores epigenéticos y que podrían dar paso a nuevas terapias personalizadas. Otra de las vías en investigación tiene que ver sobre las insulinas de liberación más constante y homogénea con distintas duraciones de acción que presenten menores riesgos de hipoglucemia y, “aunque hasta ahora no se ha conseguido, se sigue trabajando en la obtención de insulinas inhaladas”, expresa Farmaindustria.
En el campo de la ingeniería biomédica, existen trabajos muy adelantados de medidores continuos de glucosa conectados a bombas de insulina que medirían constantemente la glucosa existente y darían órdenes para que se produjera una secreción de insulina que disminuyera la hiperglucemia. Por último, la investigación avanza también en relación a las células madre pluripotenciales capaces de reparar el daño de las células beta de los islotes en pacientes diabéticos para tratar personas con diabetes mellitus tipo 1.
“Como endocrinólogo con 21 años de experiencia, he tenido la oportunidad de investigar y facilitar el acceso a estas innovaciones, principalmente en el ámbito de la tecnología“, abunda Morales, a la vez que insiste en que “en España, la adopción masiva de monitores continuos de glucosa y sistemas como el FLASH ha revolucionado el control de la diabetes”. En cuanto a la diabetes tipo 2, señala que “el enfoque ha ido más allá del control glucémico, atacando el origen metabólico del sobrepeso y la obesidad“. En este sentido, menciona que la aparición de fármacos como los agonistas de GLP-1 y los inhibidores de SGLT-2 han marcado una innovación sin precedentes en el tratamiento de la diabetes tipo 2. “Estos avances han cambiado el paradigma de centrarse únicamente en el control de la hemoglobina glicada, y hoy nuestro objetivo se enfoca en el bienestar y la calidad de vida de los pacientes, además de la prevención de complicaciones”, confirma.
Tratamientos existentes
Los fármacos utilizados en el tratamiento de la diabetes tipo 2 actúan sobre distintos factores que contribuyen a la hiperglucemia. Estos medicamentos mejoran la secreción insuficiente de insulina, reducen la producción excesiva de glucosa en el hígado, impiden la reabsorción renal de glucosa, disminuyen la velocidad de absorción de glucosa en el intestino y actúan sobre la resistencia a la insulina, además de influir en la actividad de las incretinas. Farmaindustria admite que la insulina es el agente más potente para reducir la glucosa y recuerda que “ante la sospecha de un déficit grave de insulina, se debe iniciar inmediatamente la insulinización y tratar de diagnosticar el tipo de diabetes (tipo 1, autoinmune latente del adulto, secundaria a pancreatitis crónica, etc.)”. “Es el tratamiento de la diabetes mellitus tipo 1 en el que existe un déficit absoluto de la secreción de insulina”, precisa.
En los casos de diabetes mellitus tipo 2 son varios los factores que entran en juego cuando se decide iniciar la terapia con insulina y la elección de la formulación inicial de la misma. “Estas decisiones, tomadas en colaboración con el paciente, dependen en gran medida de la motivación de cada paciente, de las complicaciones cardiovasculares y de las lesiones de órganos que presente, la edad, el riesgo de hipoglucemia, el estado general de salud, así como las consideraciones de coste”, subraya Farmaindustria. De la misma forma, expresa que “generalmente es utilizada en el tercer escalón terapéutico, cuando no se obtiene un control adecuado de la glucemia a pesar de utilizar dos o más fármacos hipoglucemiantes orales en dosis máximas”. En caso de problemas o de rechazo a la insulinización, se puede recomendar la triple terapia con fármacos no insulínicos. A las personas con diabetes tipo 2 se les ha de explicar desde el diagnóstico de la diabetes, y luego de manera regular y objetiva, el carácter progresivo de la misma y sus tratamientos.
La metformina es el medicamento de elección para el inicio de la terapia farmacológica en personas con diabetes tipo 2. “Actúa reduciendo la producción hepática de glucosa, con lo que disminuye la glucemia en ayunas”, confirma Farmaindustria. Por su parte, reitera que las sulfonilureas están indicadas en monoterapia en caso de intolerancia a metformina. “Puede valorarse su uso en pacientes sin sobrepeso, especialmente si se desea un rápido control glucémico por la presencia de síntomas y si la insulina no está indicada o no es aceptada. Su uso en terapia combinada está avalado por numerosos estudios”, argumenta. Las sulfonilureas aumentan la secreción de insulina por las células beta pancreáticas. En términos de eficacia, parecen ser similares a la metformina
Otro de los tratamientos disponibles son los inhibidores de alfa-glucosidasas, que actúan inhibiendo las alfa-glucosidasas intestinales retrasando la absorción de la glucosa procedente de los alimentos. “Reducen principalmente la hiperglucemia postprandial, sin provocar hipoglucemia”, precisa la patronal. Por otro lado, las glitazonas están indicadas en terapia combinada o en monoterapia en pacientes (especialmente aquellos con sobrepeso) con control insuficiente con dieta y ejercicio en los que el tratamiento con metformina se considera inadecuado, por existir contraindicaciones o intolerancia. “Son fármacos moduladores del receptor γ activados por el proliferador de los peroxisomas que mejoran la sensibilidad muscular, lipídica y hepática a la insulina exógena y endógena”, dice. El efecto sobre el control glucémico es más tardío pero parece ser de mayor duración que con el resto de antidiabéticos orales.
Las glinidas están indicadas en monoterapia se da en aquellos pacientes en los que se decida prescribir un secretagogo por intolerancia a la metformina o también pacientes delgados en que se considere mejor opción pero que presenten horarios de comida variables o erráticos, ya que si omiten tomas pueden suspender el comprimido previo y evitar así el riesgo de hipoglucemias. Pueden utilizarse en terapia combinada. Su mecanismo de acción es similar al de las sulfonilureas: estimulan la secreción de insulina, provocan la liberación posprandial inmediata de insulina a través de un punto de actuación específico y distinto al de las sulfonilureas. Tienen una semivida plasmática más baja que las sulfonilureas y deben administrarse con mayor frecuencia.
En cuanto a los IDPP4, se utilizan en monoterapia o en terapia combinada con otros fármacos. Actúan bloqueando la degradación de las hormonas denominadas incretinas (glucagon-like peptide-1 [GLP1] y glucose-dependent in-sulinotropic polypeptide [GIP]), aumentando su concentración en sangre. Inhiben la enzima que degrada estas hormonas denominadas dipeptidil peptidasa 4 (DPP-4). Los inhibidores de la DPP-4 aumentan la secreción de insulina mediada por glucosa y suprimen la secreción de glucagón, con lo que reducen la producción hepática de glucosa.
Los SGLT-2 (inhibidores de los cotransportadores de la bomba de sodio-glucosa a nivel renal) son la última familia de fármacos que se ha incorporado al abanico terapéutico. Son fármacos que reducen la reabsorción de glucosa por el riñón (túbulo proximal) fomentando una glucosuria terapéutica. Se han publicado estudios que los han asociado con tasas significativamente más bajas de mortalidad, mortalidad cardiovascular y menor riesgo de hospitalización por insuficiencia cardíaca. Por último, los GLP-1 son fármacos homólogos o análogos al GLP-1, pero con una vida plasmática más prolongada, con lo que aumenta la secreción de insulina y disminuye la de glucagón. Se administran mediante inyección subcutánea. Retrasan el vaciamiento gástrico y regulan el apetito a nivel central, produciendo sensación de saciedad. “La aparición de fármacos como los análogos de GLP-1 y los coagonistas ha transformado el tratamiento, permitiéndonos reducir la hemoglobina glicada, controlar la glucosa sin episodios de hipoglucemia y lograr una pérdida de peso significativa, superior al 10%”, precisa Morales, del mismo modo que alude a que “este enfoque multifactorial y holístico nos ayuda a prevenir complicaciones y a mejorar la calidad de vida de las personas con diabetes”.
Enfoque multidisciplinar y educación diabetológica
Morales subraya que la educación diabetológica desde la primera consulta es esencial, ya que el pronóstico de la enfermedad depende en gran medida de una formación adecuada desde el inicio. Según el experto, “más allá de los avances en fármacos y tecnologías, la educación diabetológica y el acompañamiento son claves para el bienestar de las personas con diabetes”. En un día dedicado a celebrar los logros en el tratamiento de esta enfermedad, recuerda también que “nos quedan 364 días para seguir investigando y mejorando la asistencia”. A su vez, Morales enfatiza la importancia de un enfoque multidisciplinario, que involucra a enfermeros, nutricionistas, psicólogos, especialistas en actividad física y médicos de diabetes y endocrinología. “Coincido plenamente con el manifiesto de la asociación de pacientes”, señala, resaltando la necesidad de una atención integral y colaborativa.
Por último, el especialista concluye que la motivación que le genera ser testigo de los avances en tecnología, medicamentos y educación para la diabetes. “Hoy debe ser un día para inspirarnos a seguir trabajando, con la esperanza de que en el futuro podamos apagar finalmente la llama de la esperanza y encontrar soluciones cada vez mejores para quienes viven con diabetes”.
