Ni la salud ni la enfermedad son tan caprichosas como cabría pensar. Hoy sabemos que el 73 por ciento de las enfermedades no tienen un origen genético ni biológico (tan sólo lo tienen un 27 por ciento). Y, de ese porcentaje, se sabe que un 43 viene determinado por el estilo de vida, la educación, género, el lugar de residencia, el entorno social y cultural y, sobre todo, el nivel económico, según el Libro de la Salud del Hospital Clínic de Barcelona y la Fundación BBVA.
En cualquier caso, de ello se deduce que no son tampoco los servicios médicos (Sanidad que en España es universal) los que discriminan. De hecho, alguien que carezca de recursos vivirá entre tres y cuatro años menos que alguien que tenga una posición desahogada. Es lo que se conoce como determinantes sociales en salud (DSS). Todos aquellos aspectos que condicionan la existencia de desigualdades con impacto en la salud y en la esperanza de vida de las personas.
Son las principales conclusiones del seminario organizado en Toledo por la farmacéutica MSD y la Fundación Gaspar Casal, ´Determinantes Sociales en Salud´ a partir de su libro: ‘Por una salud no determinada. Una Hoja de Ruta hacia la equidad en salud’. En él se ha abordado un problema que, desde que estalló la pandemia, se ha hecho más urgente puesto que las diferencias entre las clases sociales se han agudizado. Aún no se conoce con detalle qué iniciativas se han tomado para paliar esa brecha, pero sí que ya lo avanzaba el Informe Black de 1980 en el Reino Unido, que es la Biblia de las desigualdades en salud.
El impacto real y las evidencias
La inauguración ha corrido a cargo de Silvia Calzón, secretaria de Estado de Sanidad, quien ha recordado una máxima de la OMS (Organización Mundial de la Salud): “Todos los ministros son ministros de Salud”. Además, ha explicado que “las crisis afectan a la salud y al empeoran, pero no a todas las personas por igual. Hubo una correlación entre la COVID-19 y un peor nivel socioeconómico. A los que más les ha afectado ya tenían un estado de salud peor. Era una sindemia, se asentaba sobre otra pandemia, la de las enfermedades crónicas que tienen un patrón socioeconómico. Es el caso de la diabetes, hay una gran diferencia en la incidencia, entre los más favorecidos económicamente y los menos, y es más frecuente entre las mujeres”.
Desde los diferentes estamentos, asociaciones y universidades representadas en la jornada se ha pedido que se pongan en marcha políticas para reducir las desigualdades, con la obtención de datos sobre sectores que influyen en la salud de forma decisiva para poder acometer nuevos programas de formación -incluso se ha apuntado la idea impartir en Primaria una asignatura específica- y concienciar a la población.
“Desde sus inicios, MSD ha demostrado un gran sentido de la responsabilidad social y hemos invertido más de mil millones de dólares para apoyar programas a nivel mundial”, ha explicado Cristina Nadal, directora ejecutiva de Policy de MSD en España. “Como empresa biomédica, creemos que es importante trasladar que las desigualdades en salud son evitables si colaboramos y trabajamos juntos por lograr una salud no determinada”. Por ejemplo, en nuestro país, la farmacéutica está con las comunidades autónomas y los hospitales para tratar de modificar las rutas asistenciales de los pacientes.
La experiencia de campo
Las desigualdades en salud son multicausales. Existen evidencias que así lo indican. ¿Por qué en los países nórdicos, con mayor nivel económico, la esperanza de vida es menor que en los países mediterráneos? Que lo social importa ya viene de lejos, al menos del último tercio del siglo XX. Es un extremo que le “da una dimensión moral a estas diferencias en salud”, según ha comentado Marisol Rodríguez Martínez, catedrática de Economía aplicada de la Universidad de Barcelona (UB). Además, ha incidido en que existe una “falta de conocimiento sobre los mecanismos que actúan en esos factores. No tenemos claras las respuestas acerca de cómo se transmite la miseria económica a la miseria de salud. Sí sabemos que el sistema sanitario no es el principal responsable”.
Los condicionantes van mutando. Como los virus. Si hace unos años el tabaquismo y la obesidad eran propios de las clases más altas, ahora se dan en las más humildes. “La soledad es un factor de riesgo tan potente como la falta de medicación”. Así de contundente se ha mostrado José Ramón Banegas, catedrático de Salud Pública de la Universidad Autónoma de Madrid (UAM), quien ha estimado que “se puede hacer lo que queramos. Con prioridades y recursos. Pero hay tantas políticas efectivas de salud porque no es fácil evaluar estas cosas, porque es más fácil legislar. Y habría que tomar más iniciativas con efecto e incentivar el cumplimiento de las leyes. Es imprescindible una Agencia de Salud Pública”.
Ejemplos de políticas
Las adicciones y los malos hábitos de vida se multiplican cuanto peores son las condiciones personales tal y como describe el libro de MSD y la Fundación Gaspar Casal. Uno de los grandes problemas, el del tabaquismo, está estancado en España desde la ley de 2010. Sin embargo, sirva de ejemplo la medida tomada en Ucrania en 2008: se multiplicó el precio por seis. Y se disminuyó la prevalencia un 15 por ciento. También en Inglaterra se hicieron campañas en este sentido en las cárceles, donde se le incentivaba a los reclusos si dejaban de fumar. Y en Turquía se pusieron en marcha, todos los días del año durante las 24 horas, líneas telefónicas de asesoramiento gratuito con gran éxito.
“La soledad es un factor de riesgo tan potente como la falta de medicación”
José Ramón Banegas, catedrático de Salud Pública de la Universidad Autónoma de Madrid (UAM)
Por su parte, Manuel Franco, profesor de Epidemiología de la Universidad de Alcalá (UAH) y la Universidad Johns Hopkins de Baltimore (Estados Unidos), ha destacado que “los determinantes sociales en salud son un área de interés académico, docente y de investigación en auge, en parte debido a la llegada de la pandemia de la COVID-19. Se ha demostrado que la incidencia aumentaba en los segmentos poblacionales con menor renta, menor formación académica y unas peores condiciones habitacionales”.
Pero no es una situación post pandemia. Viene del siglo XIX de la mano del patólogo y médico de Berlín, Rudolf Virchow, el padre de la medicina social. Él estudió un brote de tifus en Silesia del norte, vio que se daba ente la población paupérrima y comenzó a estudiarlo. Y empezó a estudiar. “La medicina es una ciencia social y la política no es otra cosa que la medicina a gran escala”, según ha detallado Franco. “ahora hemos distinguido ente salud pública y sanidad pública pero el nivel de entendimiento de los determinantes sociales es bajísimo, lo que dificulta el saber hacia dónde se deben enviar los mensajes y su efectividad”.
Una vida no determinada
La falta de información es, en todos los niveles sociales, un hándicap a la hora de hacer que calen las buenas prácticas o las medidas de prevención. Belén Fernández, responsable del Observatorio de la Asociación Española Contra el Cáncer (AECC), autora del ´Informe 2022 de Inequidad frente al cáncer´, ha explicado que “los determinantes sociales afectan en todas las fases a los pacientes de cáncer y también a la detección precoz a través de los programas de cribado. Porque en el derecho a participar no hay grandes inequidades territoriales. Pero hay factores que sí inciden en la participación. El nivel cultural, pertenecer a una etnia determinada o el medio económico, puede hacer que acuda o no a esa invitación”.
Cree que “las personas socialmente más vulnerables tienen una mayor probabilidad de ser diagnosticadas en etapas más tardías de la enfermedad, dado que no disponen de información sobre factores de riesgo y no participan en los programas de cribado. Además, tienen mayores dificultades para hacer frente a los costes directos e indirectos derivados de los tratamientos y llegar a la fase final de la enfermedad sin la oportunidad de tener acceso a cuidados paliativos integrales y de calidad”. Con el añadido de que, de todos los factores que suponen un agravante, la soledad es uno de los más duros. Por eso el observatorio está trabajando en un informe de soledad, cualitativo, con pacientes, familiares y expertos.
Pacientes y personas
Según ha concluido Manuel Arellano, vicepresidente de la Plataforma de Organizaciones de Pacientes, la información no ha calado aún en la población general y este enfoque sigue sin aplicarse en cualesquiera de los ámbitos de salud. En este sentido, ha insistido en que “las organizaciones de pacientes desempeñan un papel fundamental como transmisores de información para los propios pacientes y su entorno más cercano. No podemos olvidarnos de las personas y sus condiciones de vida”. Arellano aboga por el concepto One Health, ecomo la atención a la salud en su conjunto: personal, animal y ambiental. “Es destacable que existe un porcentaje de personas que viven en pobreza farmacéutica porque no pueden permitirse comprar los medicamentos. Con este panorama, hay que exigir una ley de Equidad y Cohesión”.
Finalmente, existe unanimidad en que es urgente dar con la forma óptima de comunicar. Hoy las redes sociales y las nuevas tecnologías son un canal mucho más potente que cualquier mensaje al uso. Un equilibrio delicado puesto que hay que lograrlo sin perder de vista al individuo, pero sin poner demasiado énfasis en él. Así lo ha recalcado la Marisol Rodríguez Martínez: “hasta que punto esas personas con carencias o situaciones vulnerables son tan libres para tomar esas decisiones. Hay que tener cuidado con esta supremacía cultural por parte de los que ponemos las normas, antes de sermonear demasiado, porque podríamos hacer que se sientan peor”.